طب کار

ادیومتری:

سروصدای محیط یک علت شایع اما قابل پیشگیری کاهش شنوایی در جوامع صنعتی می باشد. این کاهش شنوایی از نوع حسی عصبی بوده و به طور عمده فرکانس های بالا را درگیر میک ند. از آنجا که اختلال ایجاد شده، ناشی از آسیب برگشت ناپذیر سلول های مویی واقع در حلزون گوش داخلی می باشد تغ ییرات رخ داده غیرقابل برگشت می باشد. صوت علاوه بر کاهش شنوایی باعث ایجاد عوارضی از قبیل اختلالات خواب، احساس آزردگی و پرخاشگری، کاهش کارایی و احتمالا عوارض قلبی و افزایش فشار خون می شود. هر چه شدت صوت بیشتر باشد و فرد مدت طولانی تری در معرض این اصوات قرار بگیرد احتمال ایجاد عوارض آن بیشتر خواهد شد. هم چنین علاوه بر و یژگی های صوت،نیز متفاوت می باشد به طوریک ه افراد با بیماری های زمینه ای از قبیل دیابت، افزایش چربی های خون و کلسترول، کمک اری تیروئید و مصرف داروهایی از قبیل جنتامایسین و هیدروکلروتیازید و مواجهه همزمان با تولوئن، گزیلن، استایرن و گاز منوکسیدک ربن نسبت به اثرات صوت حساس تر می باشند. آنچه در این میان مهم است توجه به این نکته است که با کنترل صدای محیط عوارض فوق قابل کنترل می باشد. به طوریک ه در مواجهات صوتی با شدت کمتر از۸۰ دسی بل احتمال ایجاد کاهش شنوایی به شدت کاهش میی ابد. به همین منظور برنامه ای تحت عنوان برنامه حفاظت شنوایی ناشی از صوت تدوین شده است که شامل ۵ زیر برنامه می باشد. این برنامه ها عبارتند از: مانیتورینگ صدا، کنترل های مهندسی و سازمانی، آموزش کارگر، استفاده از وسایل حفاظت فردی، ارزیابی های دوره ای ادیومتریک و پایش نتایج برنامه های اجرا شده می باشد. قدم اول در این برنامه شامل شناسایی کلیه افراد با مواجهات بیشتر از حد مجاز می باشد. پس از شناسایی گروه ها و افراد در معرض خطر باید به روش های مختلف در کاهش مواجهات به کمتر از ۸۵ دسی بل TWA اقدام کرد. اقدامات مهندسی بهترین گزینه برای کنترل صدا می باشد اما معمولا در شرایط صنعتی امکان پذیر نمی باشد و کنترل های سازمانی نیز از قبیل تدوین دستورالعمل های خاص و کاهش ساعات تماس کارگر با صدا جهت کاهش TWA ا ز ۸۵ دسی بل به عنوان یک روش تکمیلی در HCP انجام می شود. آنچه در این بین بیشترین کارایی را دارد آموزش کارگر و استفاده از وسایل حفاظت شنوایی مناسب می باشد. در همین راستا باانجام ادیومتری های دوره ای می توان علاوه بر شناسایی زود هنگام افراد در معرض خطر و پیشگیری از پیشرفت کاهش شنوایی به ارزیابی تاثیر برنامه های حفاظت شنوایی پرداخت. در صورت کیه در حداکثر ۳ درصد ادیوگرام های دوره ای در شاغلین دارای مواجهه با صوت غیرمجاز، تغ ییر شیفت آستانه مشاهده شود برنامه های حفاظت شنوایی موثر نبوده و لزوم بازنگری در اقدامات پیشگیرانه وجود دارد. اما آنچه در این بین مهم است توجه به استانداردهای مورد نیاز در انجام و تفسیر ادیومتری در صنایع می باشد. اگر استانداردهای مورد نیاز رعایت نشود کارایی ادیومتری به عنوان کلید اصلی ارزیابی برنامه حفاظت شنوایی و هم چنین شناسایی افراد در معرض خطر کاهش یافته و منجر به تفاسیر نادرست از ادیوگرام ها می شود.

شرایط مورد نیاز در ادیومتری:

1. اپراتور آموزش دیده:

دقت و مهارت اپراتور در انجام ادیومتری غربالگری عامل مهم در قابل اطمینان بودن نتایج ثبت شده می باشد. عدم مهارت و کارایی فرد در به دست آوردن دقیق آستانه منجر به سردرگمی و اشتباه تشخیصی برای تفسیرکننده خواهد شد. در بسیاری از کشورها افراد با گذراندن دوره های آموزشی گواهی نامه انجام ادیومتری غربالگری را دریافت کرده و پس از آن مجاز به انجام این آزمون در مشاغل مختلف می باشند اما در ایران تمایل بر انجام تست توسط کارشناسان شنوایی سنج می باشد. برای انجام صحیح تست علاوه بر نیاز به دستگاه مناسب، مراحل انجام تست نیز باید به دقت انجام شود از جمله اینکه اپراتور باید در ابتدا به فرد آموزش لازم را بدهد که برای انجام صحیح تست باید با شنیدن کمترین صدا شاسی را فشار دهد و یا با بلند کردن دست اپراتور را مطلع کند چرا که در بسیاری از مواقع فرد منتظر شنیدن یک صدای واضح می باشد و تمرکز لازم برای شنیدن صداهای با شدت کمتر را ندارد و در نتیجه آستانه فرد به خطا میزان بالاتری ثبت خواهد شد. همچنین لازم است هدفون توسط اپراتور و با دقت در مقابل مجرای گوش قرار بگیرد چرا که این امر به و یژه در فرکانس های بالا می تواند در نتایج اختلال ایجاد کند

 

2. دستگاه ادیومتری:

جهت اطمینان از عملکرد صحیح دستگاه ادیومتری انجام کالیبراسیون به طور منظم ضروری می باشد. کالیبراسیون به دو صورت انجام می شود:

1. کالیبراسیون الکترواکوستیک به طور سالیانه و یاسایر مواقع مورد نیاز
2. کالیبراسیون عملکردی کالیبراسیون الکترواکوستیک: این نوع از کالیبراسیون معمولا سالیانه با ارسال دستگاه و هدفون به مراکز مجاز معرفی شده از سوی کارخانه سازنده و توسط عوامل مجاز انجام شده و گواهینامه آن نیز صادر می گردد. کالیبراسیون عملکردی: شامل کالیبراسیون بیولوژیک و کنترل های روزانه می باشد. در کالیبراسیون بیولوژیک با استفاده از دستگاه sound level meter و یا با ت یکه بر شنوایی فرد سالم، کنترل دستگاه انجام می شود. اپراتور دستگاه با انجام ادیومتری در فرد نرمال و با وضعیت ثبات شنوایی )وآستانه شنوایی کمتر از ۲۵ دسی بل( و یا با استفاده از sound level meter و ثبت اطلاعات در برگه طراحی شده به این منظور و مقایسه روزانه آستانه ها به بررسی کالیبراسیون دستگاه می پردازد و اگر تفاوت بیشتر از ۱۰ دسی بل نسبت به آستانه پایه مشاهده شود دستگاه نیازمند کالیبراسیون اکوستیک می باشد و انجام تست تا زمان انجام آن باید به تعویق انداخته شود. )این میزان تفاوت بر مبنای انجمن استاندارد آمر کیا ۵ دسی بل می باشد(در کنترل روزانه هم چنین باید به پارامترهایی از قبیل وجود هرگونه صدای مزاحم زمینه ای و خش خش در هدفون، هرگونه قطعی در سیم ها و اشکالات احتمالی در هدفون توجه شود

استانداردهای اکوستیک محیط انجام ادیومتری:

بهترین محیط برای انجام ادیومتری استفاده از اتاقک های اکوستیک استاندارد می باشد اگرچه این امکان غالبا در محیط های صنعتی وجود ندارد. به همین دلیل OSHA اقدام به تدوین استاندارد محیط انجام ادیومتری غربالگری کرده است که در جدول زیر مشاهده می شود. همان گونه که مشاهده می شود صدای زمینه در فرکانس های مختلف باید در محدوده مجاز حفظ شود در

غیر این صورت تداخل صدای پس زمینه با امواج ارسالی از دستگاه ادیومتری- به ویژه در افرادیک ه دچار درجاتی از کاهش شنوایی هستند- منجر به ثبت اشتباه آستانه شنوایی خواهد شد.

بر طبق دستورالعمل OSHA حداقل هر دو سال صدای زمینه ای در اتاق ادیومتری باید اندازه گیری شود و در صورت هر گونه تغییر در شرایط محیطی در هر زمانی بررسی مجدد صداهای پس زمینه ضروری می باشد.

انجام تست ادیومتری در محیط با حفظ استاندارد OSHA قابل قبول می باشد اما هدف رسیدن به محدوده استاندارد وضع شده توسط ANSI می باشد.

ثبت نتایج ادیومتری:

در برگه ادیوگرام علاوه بر ثبت اطلاعات شخصی و سوابق بیماری فرد، باید آخرین زمان مواجهه فرد با صدای غیرمجاز ثبت شود و در واقع باید مشخص شود که آیا تست در حین مواجهه صوتی گرفته شده و یا بعد از استراحت صوتی و در صورتی که فرد استراحت صوتی داشته است مدت زمان آن دقیقا ثبت گردد. هم چنین در رابطه با استفاده از وسایل حفاظت شنوایی و نوع آن نیز اطلاعات در برگه ادیوگرام ثبت شود. در ادیومتری غربالگری در واحدهای شغلی ثبت آستانه در فرکانس های ۰٫۵،۱،۲،۳،۴،۶،۸ یکلوهرتز ضروری می باشد.

ادیومتری غربالگری:

ادیومتری در محیط های شغلی در مرحله اولیه به صورت غربالگری بوده و تنها انتقال هوایی ) AC ( صوت را مورد سنجش قرار می دهد و در صورتی که اختلالی در این آزمون مشاهده شود باید فرد جهت تشخیص نوع اختلال تحت بررسی با ادیومتری تشخیصی و انجام تست های تکمیلی قرار بگیرد.

در ادیومتری غربالگری اصوات خالص با شدت های مختلف در فرکانس های ۰٫۵،۱،۲،۳،۴،۶،۸ یکلو هرتز، از طریق هدایت

هوایی )توسط هدفون( به هر دو گوش ارسال شده و آستانه شنوایی برای هر یک از دو مسیر اندازه گیری می شود که آستانه هدایت هوایی نامیده می شود. هدف از انجام ادیومتری غربالگری شناسایی زودرس کاهش شنوایی دائم و یا تغییر شیفت آستانه موقت ) TTS ( در افراد تحت پوشش برنامه می باشد تغ ییر شیفت آستانه طبق تعریف افزایش بیشتر از ۱۰ دسی بل در میانگین آستانه شنوایی در فرکانس های ۳،۲ و ۴ یکلوهرتز نسبت به ادیومتری پایه می باشد. اگر چه هدف این نوشتار تفسیر ادیومتری نمی باشد اما ذکر این مطلب حائز اهمیت است که تغ ییر شیفت آستانه موقت را نباید به عنوان کری شغلی گزارش کرد. همان گونه که ذکر شد کری شغلی یک کاهش شنوایی غیرقابل برگشت ناشی از سروصدا می باشد در حالیک ه TTS کاهش گذرای شنوایی میباشد. لذا در صورت وجود TTS )تغ ییر شیفت آستانه( تست ادیومتری یک ماه بعد و پس از حداقل ۱۴ ساعت استراحت صوتی باید مجددا تکرار شود و در صورت ثبات وضعیت کاهش شنوایی و رد سایر تشخیص های افتراقی، عنوان کری شغلی را می توان به آن اطلاق کرد

خلاصه بحث

به عنوان خلاصه بحث چنین می توان عنوان کرد: آنچه ضامن بهره برداری صحیح از تست ادیومتری در جهت ارتقای سلامت شغلی می باشد کنترل یکفی انجام تست در مراحل مختلف می باشد (از جمله کالیبراسیون دستگاه، نحوه انجام تست و تامین شرایط محیطی و..) که بتوان بر مبنای آن تفسیر مناسب و تصمیم گیری صحیح را انجام داد.

 

 

 

 

 

آسم شغلی:

امروزه به دنبال آگاهی نسبی از خطرات موادی نظیر سیلیس و آزبست و کنترل مواجهه با این مواد در محیط کار روز به روز از شیوع پنوموکونیوزها در محیط کار کاسته می شود، در حالی که با پیشرفت روزافزون صنعت و معرفی مواد مختلف جدیده شیوع آسم شغلی روز به روز در حال افزایش است.از طرف دیگر چنانچه ارتباط آسم با شغل اثبات شود کارفرما طبق قانون مکلف به جبران مشکلات کارگر از جمله تغ ییر محیط کار وی خواهد بود. به همین دلیل تشخیص شغلی بودن آسم باعث بروز عوارض و تحمل هزینه های هنگفت برای کارفرما و کارگر خواهد شد و به همین دلیل باید در این زمینه دقت کافی به عمل آوریم. کیی از بهترین تعریف ها برای آسم شغلی«بیماری انسدادی راه هوایی با حالت اکثرا برگشت پذیر است که در اثر مواجهه با یک ماده در محیط کار ایجاد شود. » با توجه به این تعریف برای اثبات آسم شغلی ابتدا باید وجود آسم اثبات شود و در مرحله بعد بتوان با روشی ارتباط این بیماری را با محیط کار نشان داد. اثبات وجود آسم با کمک بررسی علائم بالینی، نتایج اسپیرومتری، بررسی برگشت پذیری انسداد راه هوایی با اسپیرومتری قبل و بعد برونکودیلاتور و یا تست های تحر کیی راه هوایی نظیر تست تحر کیی متاکولین ) MCT ( امکان پذیر است و این نوشتار در صدد پرداختن به آن نیست، )هر چند نبود دقت کافی در این زمینه مشکلات متعدد برای بیمار و کارفرما در محیط کار ایجاد میک ند( بلکه نکته ای که به آن خواهیم پرداخت اثبات شغلی بودن آسم است. آسم در محیط کار ممکن به کیی از سه شکل زیر بروز نماید:

1. آسم ایجادشده در اثر شغل
2. آسم تشدیدشده در اثر شغل
3. آسم غیرمرتبط با شغل

برای اثبات حالت اول یا دوم، کلیدی ترین نکته وجود مواجهه با ماده ای است که بتواند به عنوان مسبب ایجاد یا تشدید آسم شناسایی شود. لیست این مواد بسیار طولانی است و برای دسترسی به آخرین لیست می تواند بسادگی به جستجو در اینترنت پرداخت. این مواد به دو دسته ی High Molecular Weight و Low Molecular Weight تقسیم می شوند.اما نکته در اینجاست که وجود یک ماده از این لیست در محیط کار همراه با علائم آسم به منزله وجود آسم شغلی نیست و باید این ارتباط با روش های عینی اثبات گردد. هر چند روش Goldstandard اثبات شغلی بودن آسم تست های تحر کیی اختصاصی ) Specific Provocative Tests ( است، اما به دلیل در دسترس نبودن این تست ها و محدودیت های دیگر آنها، عملاً باید از روش های دیگر در اجرا بهره برد. این روش ها به طور مختصر در زیر معرفی می شوند:

۱٫۱ اندازه گیری Ig E یا Ig G سرم نسبت به موارد آسموژن برای اثبات حساس بودن فرد به ماده مورد نظر به کار می رود. از این روش نمی توان برای اثبات شغلی بودن آسم استفاده کرد زیرا ممکن است ارگان هدف این حساسیت راه هوایی نباشد.

۲٫۲ مشخص کردن افت معنی دار در پیک فلو تنفسی با روش پیک فلومتری. با این روش می توان تغ ییر در پاسخ راه هوایی به مواجهه با ماده آسموژن را شناسایی کرد. هر چند این روش از حساسیت پا یین تری نسبت به سایر روش ها برخوردار است اما در صورت مثبت بودن می تواند کمک کننده باشد.

۳٫۳ اثبات افت معنی دار در FEV1 در اثر مواجهه با استفاده از اسپیرومتری قبل و بعد از شیفت.

۴٫۴ استفاده از افزایش حداقل ۳ برابری در PC20 در تست MCT بعد از چند هفته قطع مواجهه با ماده مورد نظر. در نهایت مجموعه ای از روش های فوق با نظر پزشک متخصص طب کار می تواند تا حد زیادی شغلی بودن آسم را اثبات نماید.

 

سرطان های شغلی

مقدمه:

در سراسر دنیا بسیاری از افراد بالغ و برخی از کودکان، اکثر ساعت های کاری خود را در محل کار سپری میک نند. افراد در زمانی که در محل کار حضور دارند، با انواع مخاطرات روبرو هستند که تعداد آنها تقریباً به تعداد و انواع مختلف مشاغل است. از جمله این مخاطرات می توان به موارد زیر اشاره کرد:

مواد شیمیایی، عوامل بیولوژ کیی، عوامل فیز کیی، آلرژن ها و… که مواجهه با این عوامل پیامدهای سلامت بسیار گوناگونی از جمله سرطان ا را به همراه دارد. رشد سریع تکنولوژی و ابداع شیوه ها و محصولات و خدمات جدید عملاً چهره مخاطرات شغلی را دگرگون نموده و نیاز به تحقیق و بررسی عوارض کوتاه مدت و دراز مدت این مخاطرات را مضاعف کرده است. عوامل خطر متعددی در محیط های کاری وجود دارند که می توانند ایجاد سرطان نمایند. سالانه بیش از هفت میلیون نفر در اثر سرطان می میرند. چهل درصد از این سرطان ها قابل پیشگیری بوده و با انجام مداخلات موثر درمحیط های کاری می توان از هر ده مرگ ناشی از سرطان یک مورد آن را جلوگیری نمود. ) ۲(سرطان شغلی ۴ تا ۲۰ درصد از موارد سرطانی را تشیکل می دهد. ) ۳( این نوع سرطان گروه های خاصی از جامعه یعنی شاغلین رابیشتر درگیر نموده و برخلاف بسیاری از مخاطرات ناشی از روش زندگی، مخاطرات شغلی سرطان معمولاً غیرارادی می باشد. علت سرطان شغلی مواجهه با عوامل سرطان زا در محیط کاری می باشد. درحال حاضر مواجهه شغلی مهمترین نوع مواجهه انسان با بیش از نیمی از انواع و گروه های مواد شیمیایی و تر یکبات مربوط به آنها در محیط کار تلقی می شود که برخی از این مواد توسط آژانس بین المللی تحقیقات سرطان ) IARC ( بعنوان مواد سرطان زا طبقه بندی شده اند. در جدول ۱ علل اصلی مرگ های مربوط به سرطان شغلی و احتمال آن )خطر نسبی جمعیت( به تفیکک عوامل شغلی نشان داده شده است

تعریف: بیماری سرطان مجموعه ای پیچیده از بیماری هاست، و سرطان زایی – تبدیل یک سلول طبیعی به یک سلول سرطانی – فرایندی پیچیده و چند مرحله ای است. از نظر بالینی سرطان به گروه بزرگی از بیماری ها، اطلاق می گردد که از نظر سن شروع، سرعت رشد، وضعیت تمایز سلولی، روش های تشخیصی، تهاجم، قابلیت متاستاز، پاسخ به درمان و پیش آگهی با یکدیگر متفاوت هستند.

علائم هشدار دهنده سرطان:

هفت علامت آگاه کننده سرطان که توسط انجمن سرطان امریکا مطرح شده اند به شرح زیر می باشند:

۱٫۱ هر گونه تغییر اجابت مزاج که طول بکشد )اسهال یا یبوست بخصوص در افراد مسن( و هر گونه تغییر در وضعیت ادرار کردن

۲٫۲ هر زخمی در بدن که خوب نشود

۳٫۳ خونریزی یا ترشح غیرطبیعی از نقاط مختلف بدن

۴٫۴ کلفتی، توده و یا ضخامت غیرطبیعی در پستان و یا در هر جای دیگر بدن

۵٫۵ هر گونه سوء هاضمه و یا اشکال در بلع

۶٫۶ بروز تغییراتی در خال یا زگیل

۷٫۷ سرفه تک تک خشک و یا خشونت در صدا

 

سرطان پوست:

آقاى پوت ) Percival Pott ( نخستین کسى بود که به سرطان پوست بیضه در دودکش پاک ک نها توجه کرد ) ۱۷۷۵ میلادی( و به دنبال آن دریافتند که سرطان پوست بیضه و سرطان پوست دیگر بخش هاى بدن به علت دوده زغال، پرتوى مجهول و بعضى روغن ها و رنگها ایجاد م ىشود اکنون آمارها نشان م ىدهند که نزد کی به هفتاد و پنج درصد سرطان هاى شغلی، سرطان پوستى م ىباشند. سرطان هاى پوست در بین کارگران گاز، اجا قهائى که با زغال کُک کار مىکنند، پالایشگاه هاى نفت، تقطیر قیر، کارگران رنگ سازی، جاده سازى و صنایع مرتبط با ب هکارگیرى روغن هاى معدنی، قیرکارى و دوده و ترکیبات مربوط به این مواد، کی خطر شغلى به شمار م ىآید.

سرطان ریه:

سرطان ریه کی خطر شغلى در صنایع؛ گاز، نیکل، کرم، و کارخانه هاى آسیاب کردن آرسن کی و در معادن مواد پرتوزا)مانند اورانیوم( است. ثابت شده که نیکل، کرومات، آزبستوز دوده زغال )احتمالاً ۳ و ۴ بنزوپیرن(، مواد پرتوزا و سیگار کشیدن براى ریه سرطان زا هستند. آرسن کی، بریلیوم و روغن ایزوپروپیل مواد سرطان زاى مظنون م ىباشند. بیش از نود درصد سرطان هاى ریه به سیگار کشیدن، آلودگى هوا و مواجهه شغلى منتسب م ىشوند.

سرطان مثانه:

در سال ۱۸۹۵ براى نخستین بار به سرطان مثانه انسان در کارگران صنعت آنیلین توجه شد. در سال هاى اخیر متوجه آن در صنایع لاست کیسازى شده اند. اکنون دانسته شده است که سرطان مثانه در نتیجه آمی نهاى معطر ب هوجود م ىآید، این مواد در بدن متابولیزه و از ادرار دفع م ىشوند. صنایع مرتبط با سرطان مثانه عبارتند از: صنایع رنگ سازى و رنگ آمیزی، لاست کیسازی، و صنایع گاز و سازنده کابل هاى برق.

عوامل زیر هم جزو سرطا نزاى احتمالى هستند:

بتانفتیل آمین، بنزیدین، پاراآمینود ىفنیل، اورامین و ماگنتا.)Magenta(

لوسمی:

مواجهه با بنزن، پرتوى X، و مواد پرتوزا، لوسمى ایجاد م ىکند. بنزن کی ماده شیمیائى خطرناک است که ب هعنوان حلال در بسیارى از صنایع به کار م ىرود. ممکن است لوسمى پس از آن که مواجهه با آن پایان یافته باشد روى دهد.

سرطان مزوتلیوما:

تماس با گردوغبار آزبست می تواند ایجاد سرطان مزوتلیوما)سرطان پرده جنب( نماید. کارگران معادن آزبست، تولید لوله های آزبست سیمان، ورقه های آزبست تخت، لنت ترمز ماشین و … در معرض خطر ابتلا به سرطان مزوتلیوما هستند.

ویژگ ىهاى سرطان هاى شغلى عبارتند از:

مد تها پس از مواجهه روى م ىدهند؛ فاصله بین مواجهه با عامل و بروز بیمارى م ىتواند ده تا بیست و پنج سال به درازا بکشد؛ بیمارى حتى پس از پایان مواجهه هم ممکن است بروز کند؛ متوسط سن ابتلاء به بیمارى کمتر از متوسط سن ابتلاء به همان نوع سرطان در مردم عادى است؛ محل تومور در هر کی از مشاغل به انداز هاى چشم گیر ثابت است، و در پیشگیرى از سرطان هاى شغلى رعایت بهداشت فردى بسیار اهمیت دارد.

اصول کلی پیشگیری از سرطان شغلی در محیط های کار

۱٫۱ کنترل قانونمند عوامل سرطان زای شناخته شده در محیط کار

۲٫۲ جایگزینی عوامل سرطان زا با مواد شیمیایی کم خطر

۳٫۳ پایش و کاهش مواجهه با عوامل سرطان زای شغلی

۴٫۴ سازماندهی نظام مراقبت از سلامت کارگران مواجهه یافته با عوامل سرطانزای شغلی

۵٫۵ ارتقا آگاهی کلیه کارگران، کارفرمایان و کارکنان بهداشت و کارشناسان بهداشت حرفه ای در زمینه عوامل سرطان زای شغلی و راه های شناسایی، ارزیابی و کنترل عوامل سرطان زای شغلی

۶٫۶ ایجاد نظام شناسایی زود هنگام بیماران و سیستم کیپارچه برای ثبت و گزارش دهی موارد سرطان شغلی

۷٫۷ توسعه ظرفیت نیروی انسانی در رده پزشکان طب ک ار و کارشناسان بهداشت حرفه ای در زمینه تشخیص زودرس و پیشگیری اولیه سرطان شغلی

۸٫۸ ارتقا سطح یکفی انجام معاینات دوره ای پزشکی در کارگران مواجهه یافته با عوامل سرطان زای شغلی در محیط های کاری

۹٫۹ گسترش مطالعات اپیدمیولوژ کیی سرطان شغلی در کشور لذا علی رغم وجود رابطه مستقیم بین موارد سرطان زا با برخی

سرطان ها در بعضی مشاغل و صنایع، متاسفانه امکان تعیین سهم سرطان های شغلی در میان سرطان ها مشخص نمی باشد که امید است با بهبود یکفیت و کمیت معاینات ادواری نیروی کار، ارتقای نظام گزارش دهی بیماری های شغلی بهبود نظام ثبت سرطان و بکارگیری توصیه ها و راهنمائی های بهداشتی توسط کارفرمایان و کارگران مشاهده کاهش این معضل سلامتی باشیم

 

 

.

سرب

سرب یک فلز نرم و چکش خوار است که در مقابل خورندگی و فرسایش مقاوم می باشد. بصورت سولفید، کربنات و سولفات در صنایع کاربرد دارد. کاربرد عمده آن بیشتر در صنایع باطری سازی، تولید، آلیاژهای سرب، تولید رنگ و پلاستیک )بصورت پیگمانت سرب( و سرامی کسازی می باشد. ولی ممکن است در صنایع تولید لوازم آرایش و جواهرسازی کماکان استفاده شود، سرب غیرفلزی)آلی( به عنوان ماده ضد تق در بنزین بکار می رود. استنشاق بخارات سرب به همراه بلع ذرات معلق در هوا مهم ترین راه مواجه شغلی و محیطی می باشد. همانطور که گفته شد مواجهات شغلی در صنایع تصفیه سرب، باطری سازی اجتناب ناپذیر می باشد. مواجهات محیطی در مکان هایی که نزدیک کارخانه سرب است به علت آلودگی هوا، خاک و آب این مکان ها اتفاق می افتد که در کودکان شدیدتر می باشد. %۴۰ بخارات استنشاق شده از طریق سیستم تنفسی جذب می شود. همچنین ۵ تا ۱۰ % ذرات سرب بلعیده شده از طریق سیستم گوارشی جذب می شود. در کسانی که کمبود کلسیم و آهن دارند و رژیم های تغذیه ای آنها پرچربی است. این مسئله بیشتر صورت می گیرد. همچنین در کودکان و شیرخواران جذب گوارشی بیشتر است. در جریان خون بیشتر سرب جذب شده به گلبول های قرمز خون متصل می شود و از این طریق تاثیرات منفی خود را در بدن انسان اعمال می کند.

مواجهه حاد با سرب

پس از مواجهه حاد با سرب )چه بصورت استنشاقی و چه بصورت خوراکی( علائم گوارشی ظاهر می شود که شامل دردهای شکمی و یبوست، حالت تهوع و استفراغ می باشد، پس از آن در صورتی که مواجهه ادامه یابد علائم عصبی مثل سردرد، گیجی و تشنج اتفاق می افتد که علائم عصبی در بچه ها بیشتر به وقوع می پیوندد.

مواجهه مزمن با سرب

در کسانی که مواجهه مستقیم با سرب دارند که بیشتر مواجهات شغلی را شامل می شود علائم مسمومیت به صورت آهسته و مخفی ظاهر می شود ، که علائم عصبی مثل گیجی و تحری کپذیری و علائم گوارشی از تظاهرات اولیه آن می باشد. در صورتی که مواجهه ادامه یابد علائم عصبی غالب می شود که در این شرایط بی خوابی، گیجی و مشکلات حافظه به صورت شدید تر نمود پیدا می کند که با وقوع تشنج، کما در صورت عدم درمان به زندگی فرد خاتمه می دهد. از دیگر علائم مسمومیت مزمن با سرب کم شدن میل جنسی و عقیمی در مردان و اختلال قاعدگی و سقط جنین در زنان می باشد.

پیشگیری از مسمومیت با سرب

پیشگیری رعایت بهداشت محیط کار حیاتی ترین و مهم ترین اصل در پیشگیری در مواجهه با سرب می باشد. سالن غذاخوری کارگران می بایست تمیز باشد و کارگران قبل از ورود به سالن غذاخوری باید لباس کار خود را عوض کنند، چون ذرات معلق سرب که بر روی لباس کارگران نشسته است در هنگام غذا خوردن با غذا بلعیده می شود که خود یکی از راه های مسمومیت با سرب می باشد )بلعیدن ذرات( همچنین کارگران هنگام ترک محل کار با اتمام ساعت کاری می بایست دوش گرفته و لباس کاری خود را تعویض کنند و در هنگام ورود به منزل شان مانع مواجهه کودکان با ذرات سرب شوند. همچنین در محیط های کاری که ذرات معلق سرب و بخارات سرب وجود دارد استفاده از ماسک تنفسی مناسب توصیه می شود، همچنین در معاینات دوره ای کارگران که سالیانه صورت می گیرد، پزشکان با معاینات دقیقی که معطوف به علایم گوارشی، خونی، کلیوی و سیستم عصبی است و شناسایی کارگرانی که در معرض مسمومیت با سرب می باشند، کمک می کنند.

 

 

معاینات سلامت شغلی کارگران دارای مواجهه با سرب

– در معاینات افراد دارای مواجهه با سرب باید توجه ویژه ای بر سیستم گوارشی، عصبی، کلیوی، قلبی- عروقی و تولید مثلی نمود. اندازه گیری دقیق فشارخون و ثبت آن در پرونده پزشکی فرد الزامی می باشد و علاوه بر آزمایش های پاراکلین کیی مرتبط با ارگان های درگیر، اندازه گیری سرب خون و ZPP طبق فواصل توصیه شده الزامی است.

– در مواردی که سرب خون کمتر از ۴۰ μg/dl باشد تکرار اندازه گیری سرب خون هر ۶ ماه توصیه می شود و در صورتی که این میزان بیشتر از ۴۰ μg/dl باشد براساس سطح سرب خون، معاینات و یافته های بالینی و آزمایشگاهی فواصل اندازه گیری سرب خون تع یین خواهد شد و با استفاده از نتایج معاینات و آزمایشات مذکور در مورد اشتغال وی در محیط تصمیم گیری خواهد شد- بهترین درمان در افراد دچار مسمومیت با سرب دوری از محیط آلوده به سرب می باشد و تنها پس از اصلاح شرایط محیط کار و کنترل مواجهات محیطی و پس از کاهش سرب خون و بهبود علایم بالینی، فرد می تواند به محل کار خود برگردد. هم چنین استفاده از دارو، شلاتورها، در بعضی موارد از جمله بروز علائم عصبی در کنترل مسمومیت توصیه می شود.

– از گروه های پرخطر می توان به زنان باردار، شیرده و کودکان اشاره کرد. در صورتی که این افراد در محیط آلوده مشغول به کار باشند و یا کیی از افراد خانواده شان در محیط آلوده به سرب اشتغال داشته باشد لازم است که به این افراد توجه ویژه شده و به صورت دوره ای از نظر مسمومیت با سرب مورد بررسی قرار بگیرند.

سیلیکیوزیس

آسیب ریه ناشی از سیل کیا و بیماری سیل کیوزیس کیی از شایع ترین بیماری های شغلی می باشد. تجمع و رسوب ذرات قابل استنشاق حاوی سیل کیا باعث ایجاد بیماری مزمن ریه می شود که با ضایعات فیبروتیک مشخص می شود. سیل کیا دومین ماده معدنی موجود در پوسته زمین و جزء اصلی ماسه و سنگ می باشد. سیل کیا مینرال های حاوی اکسیژن و سیل کیون می باشد که فرمول عمومی آنها SiO2 می باشد. این ماده به SiO2 دو فرم آزاد و مرکب )سیل کیات( وجود دارد. در فرم آزاد آن تنها وجود دارد و در فرم مرکب SiO2 با اتم ها یا ملکول های دیگر پیوند شیمیایی برقرار کرده است. فرم آزاد سیل کیا نیز در دو نوع کریستالی و آمورف وجود دارد و آنچه این تقسیم بندی را دارای اهمیت می کند این است که سیل کیا تنها در فرم آزاد وکریستالی توانایی ایجاد بیماری سیل کیوزیس و فیبروز ریه را دارد. فرم اصلی سیل کیا در طبیعت کوارتز بوده که و میزان آن در انواع سنگ ها متفاوت می باشد. به عنوان مثال میزان کوارتز در گرانیت بین۴۰-۱۰ درصد متغیر می باشد و در سنگ به طور متوسط ۲۲ درصد و در سنگ ماسه ۷۰ درصد کوارتز وجود دارد. مواجهه با سیل کیا در صنعت کشتی سازی، تونل سازی، حفاری، ساختمان سازی، تولید شیشه، ریخته گری، سندبلاست، سیمان و بسیاری از مشاغل دیگر گروه بزرگی از کارگران را در معرض عوارض غیرقابل برگشت ناشی از این ماده قرار می دهد و باعث کاهش کیفیت زندگی و افزایش مرگ و میر در این افراد می شود. با توجه به این شرایط، اهمیت توجه بیشتر در مشاغل پرخطر و تلاش در جهت کاهش مواجهه و پیشگیری از ایجاد عوارض نامطلوب روشن و آشکار می باشد

بیماری زایی:

ذرات با قطر کمتر از ۵ م کیرومتر در ریه رسوب میک نند. پارت کیل های با قطر کمتر از ۱ م کیرومتر دارای خواص فیبروژنیک بیشتری بوده و توانایی بیشتری برای نفوذ به بافت بینابینی ریه را دارند و به همین جهت عوارض بیشتری را برای فرد ایجاد میک نند. بسته به اندازه تا ۸۰ درصد ذرات سیل کیا به سرعت پا کسازی می شوند و باقیمانده ذرات باعث آغاز روند فیبروز در ریه می شوند. ماکروفاژها سیل کیای موجود در بافت ریه را بلعیده و با رهاسازی واسطه های التهابی باعث فراخوانی سلول های التهابی به ریه می شود و التهاب ایجاد شده منجر به آسیب سلولی و تخریب بافت بینابینی ریه می شود. مواد

آزاد شده همچنین با تحریک فیبروبلاست ها و تولید کلاژن باعث سخت و فیبری شدن بافت ریه می شود.

تظاهرات بالینی:

بیماری سیل کیوزیس در فرم های حاد، تحت حاد یا تسریع شده و مزمن مشاهده می شود.

سیل کیوزیس حاد:

این بیماری در اثر مواجهه با غلظت بسیار بالای ذرات سیل کیای آزاد و طی دوره های کوتاه مواجهه)کمتر از ۲ سال( ایجاد می شود. علائم شامل سرفه های خشک و گاهی همراه با خلط، خستگی و ضعف و کاهش وزن می باشد. در معاینه بالینی معمولا کراکل ناشی از تجمع مایع در ریه و راه های هوایی سمع می شود. بیمار می تواند به سرعت به سمت نارسایی قلبی و تنفسی پیشرفت کند. بقای بیمار پس از شروع علائم بالینی کمتر از ۲ سال می باشد و ابتلا به عفونت های ما کیوباکتریومی و قارچی می تواند به پیچیده تر شدن شرایط بالینی و تشدید علائم بیانجامد.

سیل کیوزیس مزمن:

سیل کیوزیس مزمن ساده حداقل پس از ۱۰ سال از آغاز مواجهه ) ۳۰ – ۱۰ سال( بروز میی ابد. میزان کوارتز موجود در گرد و غبار در این حالت معمولا از۳۰ درصد کمتر می باشد. بیماران اغلب بی علامت بوده و در مواردی از سرفه های همراه با خلط شاکی می باشند که می تواند به علت برونشیت )التهاب راه های هوایی( ناشی از گرد و غبار موجود در محیط کار باشد.

سیل کیوزیس مزمن ساده با تش یکل ندول های سیل کیوتیک )ضایعات با قطر کمتر از ۱۰ میلی متر(در بافت ریه و گره های لنفاوی ناف ریه شناخته می شود. ندول های موجود در ناف ریه در مواردی کلسیفیه شده و نمای پوسته تخم مرغی ) egg shell ( را ایجاد میک ند. درگیری بیشتر در لوب های فوقانی ریه رخ می دهد و مناطق تحتانی معمولا درگیر نمی شوند.

در گروهی از بیماران ندول های سیل کیوتیک کوچک به هم پیوسته و ضایعات فیبروتیک با قطر بیشتر از ۱۰ میلی متر ایجاد می شود که این حالت را فیبروز پیش رونده ریه می نامند. فیبروز پیش رونده نیز بیشتر قسمت های فوقانی را درگیر میک ند و با تخریب ساختاری در بافت ریه به نارسایی تنفسی منجر می شود. در واقع سیل کیوزیس ساده و فیبروز پیش رونده ریه ) complicated silicosis ( دو سر طیف سیل کیوزیس مزمن می باشند که دارای علائم متفاوت می باشند. احتمال پیشرفت سیل کیوزیس ساده به سمت فیبروز پیش رونده ریه بستگی به مدت زمان و شدت مواجهه، میزان درگیری ریه و شدت بیماری سیل کیوزیس در زمان تشخیص و وجود همزمان عفونت های ما کیوباکتریومی دارد.

سیل کیوزیس تحت حاد / تسریع یا افته:

این حالت در شرایطی ایجاد می شود که فرد در معرض مواجهه با ذرات سیل کیا در غلظت های بالا قرار می گیرد تظاهرات بالینی و کلین کیی شبیه سیل کیوزیس مزمن بوده و تفاوت این دو در طول مدت مواجهه می باشد که در نوع تحت حاد در مواجهات کمتر از ۱۰ سال نیز علائم بیماری می تواند بروز پیدا کند. در نوع تسریع یافته احتمال پیشرفت به سمت فیبروز پیش رونده ریه و نارسایی تنفسی بیشتر می باشد.

تشخیص:

در اخذ شرح حال شغلی، پزشک باید به طول مدت مواجهه، شرایط مواجهه، استفاده از وسایل حفاظت فردی و وجود علائم مشابه در سایر همکاران توجه ویژه ای بنماید.

تشخیص سیل کیوزیس بر سه اصل استوار می باشد:

– مواجهه با ذرات سیلیس به میزانی که برای ایجاد بیماری کافی باشد

– تغ ییرات عکس قفسه سینه با آن چه در سیل کیوزیس رخ می دهد هم خوانی داشته باشد

– عدم وجود بیماری هایی که می توانند سیل کیوزیس را تقلید کنند.

در صورت وجود شرایط فوق، تشخیص سیل کیوزیس بدون نیاز به انجام سایر اقدامات تشخیصی داده خواهد شد. در مواردی که سایر بیماری ها را نتوان رد کرد و یا سابقه مواجهه مشکوک باشد از سایر اقدامات تشخیصی مانند CT اسکن و نمونه برداری از ریه برای تشخیص می توان کمک گرفت.

تصویربرداری:

عکس قفسه سینه ) (CXR برای تشخیص سیل کیوزیس عکس رادیولوژی قفسه سینه لازم می باشد

. در سیل کیوزیس ساده ندول های منتشر با قطر کمتر از ۱ سانتی متر در هر دو ریه و با ارجحیت درگیری مناطق فوقانی دیده می شود .عکس قفسه سینه حساسیت و ویژگی بالایی در تشخیص سیل کیوزیس دارا می باشد. فیبروز پیش رونده ریه با وجود توده های بزرگتر از۱ سانتی متر در پس زمینه ای از ندول های کوچک سیل کیوتیک در قسمت های فوقانی ریه مشخص می شود.

:CT scan

تاکنون ثابت نشده است که در تشخیص زودرس سیل کیوزیس حساسیت بیشتری از عکس ساده قفسه سینه داشته باشد. اما در ارزیابی و رد کردن سایر تشخیص هایا فتراقی کمک کننده می باشد.

اسپیرومتری:

در سیل کیوزیس ساده اسپیرومتری معمولا نرمال می باشد اما کاهش پیش رونده عملکرد ریه در این افراد دیده می شود. در موارد پیشرفته تر بیماری هر یک از نماهای انسدادی و یا انسدادی-تحدیدی ممکن است مشاهده شود. در فیبروز پیش رونده ریه نمای تحدیدی، و کاهش ظرفیت انتشار اکسیژن مشاهده می شود.

 

سایر تست های تشخیصی:

در کلیه افراد با تشخیص سیل کیوزیس انجام تست PPD برای بررسی عفونت های فعال یا نهفته سل لازم می باشد. در صورتی که سفتی ایجاد شده در محل تست بیشتر از ۱۰ میلی متر باشد تست مثبت در نظر گرفته شده و باید نمونه خلط در این افراد برای بررسی م کیروسکوپی و کشت خلط ارسال شده تا موارد فعال بیماری تشخیص داده شود و در صورت نیاز درمان سل انجام شود.

درمان سیل کیوزیس:

سیل کیوزیس یک وضعیت غیرقابل برگشت و بدون درمان می باشد. بعد از تشخیص بیماری قدم اول قطع مواجهه فرد با سیل کیا می باشد. قطع مواجهه اگرچه به طور کامل جلوی پیشرفت بیماری را نمی گیرد اما سرعت پیشرفت را کاهش خواهد داد. سایر درمان ها علامتی بوده و باعث کاهش علائم همراه بیماری و افزایش یکفیت زندگی فرد می شود. باید ازقطع مصرف سیگار توسط فرد و یا مواجهه با دود آن مطمئن شد. کنترل این بیماران از جهت عفونت های ریوی و تشخیص زودرس آن در حفظ عملکرد ریه موثر خواهد بود. توصیه می شود این افراد واکسن آنفلوانزا و پنوموکوک را طبق پروتکل دریافت کنند. خطر عمده ای که افراد مبتلا به سیل کیوزیس را تهدید میک ند عفونت های ما کیوباکتریومی )سل( است که می تواند به کاهش عملکرد ریه منجر شود. در واقع افت سریع و بیشتر از انتظار در عملکرد ریه در فرد مبتلا به سیل کیوزیس احتمال بیماری سل را به شدت افزایش می دهد. مطالعاتی نیز پیرامون استفاده از پودر آلومینیوم، دی پنیسیلامین، پلی وینیل پیریدین، ان- اکسید PVNO نیزانجام شده است که در مطالعات مختلف نتایج متفاوتی داشته است. تتراندرین )گیاه دارویی چینی( با اثرات شناخته شده آنتی فیبروتیک، آنتی اکسیدان و ضدالتهاب نیز در درمان سیل کیوزیس به کار گرفته شده است و در مطالعاتی باعث کاهش پیشرفت بیماری شده است که نیاز به تحقیقات تکمیلی بیشتری دارد.

پیش آگهی ) 🙂prognosis

در افراد مبتلا به سیل کیوزیس مزمن ساده – در صورت قطع مواجهه- پیش آگهی بیماری بسیار خوب می باشد. اما در صورت ایجاد فیبروز پیش رونده حتی در صورت قطع مواجهه پیش اگهی ضعیف می باشد.

پیشگیری:

آموزش کارگران و افزایش سطح آگاهی آنان در رابطه با اثرات مواجهه با سیلیس بر بدن و آگاه سا ختن کارگران در رابطه با انجام صحیح کار و رعایت بهداشت محیط کار در پیشگیری از سیل کیوزیس نقش مهمی دارد. همانند سایر مواجهات شغلی، حذف ماده مضر و جایگزینی آن با مواد ایمن بهترین اقدام در پیشگیری از ایجاد بیماری می باشد. در صورت عدم امکان جایگزینی استفاده از کنترل های مهندسی مانند تهویه موضعی و روش های مرطوب سازی در کاهش مواجهه موثر می باشد. در

مواردی که با اقدامات ذکر شده نتوان مواجهه را به حد ایمن رساند استفاده از وسایل حفاظت فردی توصیه می شود. براساس استاندارد OSHA حد مجاز مواجه ۱۰۰ μg/m3 برای ۸ ساعت می باشد وسایل حفاظت تنفسی توصیه شده توسط NIOSH به قرار زیر می باشد:

– مواجهه کمتر یا مساوی با ۵۰۰ μg/m3 : استفاده از رسپیراتورهای تصفیه کننده هوا با فیلتر مناسب )حداقل )N95- مواجهه کمتر یا مساوی با ۱/μg25/m3 : رسپیراتورهای تصفیه کننده هوای قوی PAPRs با فیلتر مناسب )حداقل)N95

– مواجهه کمتر یا مساوی با ۲/μg500/m3 : رسپیراتورهای تمام صورت همرا با فیلتر مناسب )حداقل )N95

– مواجهه کمتر یا مساوی با ۵۰/μg000/m3 : رسپیراتور فراهم کننده هوا ) half mask ( با فشار مثبت

– مواجهه کمتر یا مساوی با ۱۰۰/μg000/m3 : رسپیراتورهای فراهم کننده هوا ) full face ( همراه با فشار مثبت همچنین با انجام معاینات دوره ای و شناسایی زودرس افراد مبتلا می توان از پیشرفت بیشتر بیماری و ایجاد ناتوانی و مرگ و میر ناشی از آن جلوگیری کرد.

خلاصه:

سیل کیوزیس یک بیماری قابل پیشگیری ناشی از شغل می باشد که می تواند به کاهش طول عمر افراد بیانجامد. این بیماران در معرض خطر افزایش یافته ابتلا به بیماری سل و پیشرفت به سمت فیبروز ریه می باشند. در حال حاضر این بیماری درمان خاصی ندارد و موفقیت در پیشگیری از ایجاد ان بسته به آموزش کارگر و کارفرما، رعایت اصول بهداشت حرفه ای و کاهش مواجهات به کمتر از حد استاندارد می باشد

 

 

 

 

 

 

.